Migraña: una guía de la Academia Estadounidense de Neurología redefine cuándo y cómo empezar a prevenirla

Desde el interior, me escribo para conversar con ustedes sobre un tema que afecta a millones de argentinos y que pocas veces se aborda con la seriedad que merece: la migraña. María, de Río Cuarto, tiene 47 años y tres décadas padeciendo crisis que le impiden trabajar entre dos y cuatro días por mes. Como ella, según cálculos internacionales, más de tres millones de personas en nuestro país transitan la migraña con regularidad suficiente como para que la vida lesse se ordene en torno al dolor. Ahora, un panel de especialistas en neurología acaba de publicar en la revista Neurology una guía con 17 recomendaciones que puede cambiar la forma en que se decide quién debe tomar un medicamento preventivo y cuál.

El documento, elaborado por la Academia Estadounidense de Neurología junto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, parte de una definición operativa: la prevención farmacológica debe ofrecerse a quienes tengan cuatro o más días de migraña al mes, o cuatro o más días mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso. También corresponde a pacientes con discapacidad importante vinculada a la enfermedad, aunque no lleguen a ese umbral numérico. La lógica es dejar atrás la idea de aguantar hasta que sea insoportable: se trata de reducir frecuencia y, sobre todo, el impacto sobre la vida diaria antes de que la enfermedad condicione la rutina.

Cómo se elige el medicamento y cuánto hay que esperar

La guía rompe con un mandato que muchos pacientes conocen bien: que el médico decida en función de cuál es el fármaco más potente. Según el documento, los ensayos clínicos disponibles no permiten afirmar que un preventivo sea claramente superior a otro, de modo que la elección debe surgir de una conversación que incluya antecedentes médicos y psiquiátricos, medicación en uso, contraindicaciones, vía de administración, tolerancia a efectos adversos, costo y, sobre todo, las preferencias del paciente. Quien priorice la tolerabilidad no eligirá lo mismo que quien busque la mayor eficacia posible, y eso es parte del nuevo criterio.

• La guía recomienda esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si un preventivo está funcionando. Es un plazo que obliga a sostener el tratamiento inicial y a no abandonarlo por desesperación.
• Para migraña episódica, los tratamientos con mayor respaldo son atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato.
• Para migraña crónica se suma onabotulinumtoxinA.
• En pacientes con posibilidad de embarazo se recomienda evitar agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas.
• En fibromialgia concomitante se sugiere amitriptilina; en obesidad, evaluar topiramato oral; en hipertensión no tratada, opciones como enalapril o telmisartán.

La brecha entre lo que dice la guía y lo que llega al interior

Aquí aparece la cuestión que más me importa como periodista que escribe desde el interior. Varios de los fármacos que la guía recomienda con mayor evidencia, como los anticuerpos monoclonales erenumab, fremanezumab y galcanezumab, o el gepante atogepant, todavía no tienen cobertura plena en la Argentina ni en los sistemas de salud de las provincias, donde la disponibilidad suele ser más limitada que en la Ciudad de Buenos Aires. Eso genera una brecha por región que ningún paper internacional resuelve: en distritos donde la obra social provincial o la cobertura pública no los ofrece, el menú real para un paciente con migraña frecuente se reduce a propranolol, topiramato, amitriptilina o valproato, con todo lo que eso implica para mujeres en edad fértil o personas con comorbilidades. La brecha también se nota en el acceso a neurología especializada: en muchas localidades del interior la consulta se cubre con un clínico general que, con la mejor voluntad, puede sostener la conversación de 8 a 12 semanas que pide la guía.

La recomendación de esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si un tratamiento funciona es, justamente, el punto donde la práctica local suele fallar. Quienes no pueden costear el medicamento abandonan antes de tiempo; quienes lo obtienen por ven interrumpido el suministro al cambiar de cobertura; y quienes dependen del hospital público quedan a merced de la disponibilidad de stock. La guía no dice nada sobre cómo resolver eso, y es la cuenta pendiente que dejamos pendientes como sociedad.

“Lo que esta guía no menciona, y que en la Argentina duele, es cómo se financian los tratamientos cuando la elección depende del bolsillo. Mientras el Estado y los financiadores no digan cómo garantizan el acceso a las terapias recomendadas, la prevención de la migraña seguirá siendo un derecho escrito en inglés para pacientes que se atienden en castellano, lejos de los grandes centros.”Malena Aguirre, Trabajo y educación digital